NCCN癌症生存者临床实践指南2019.2版（9）
星期五
2019年8月16日
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癌症生存者指南
淋巴水肿的定义和分期a,b（SLYMPH-1）
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●定义：当淋巴液积聚在间质组织中时会发生淋巴水肿，导致肢体或其它区域（如颈部、躯干或生殖器）肿胀。淋巴水肿是癌症治疗的一个常见副作用，由于淋巴系统功能障碍所致，发生在与接受癌症治疗的同一侧身体。
●0期（潜伏/亚临床）：淋巴功能障碍但无肿胀；可能存在细微的症状，如：肢体的沉重感或疲劳感。
●1期（自发可逆）：液体和蛋白质的积累引起肿胀；凹陷性水肿可能很明显；增加了受累区域的周长、沉重感和/或僵硬度。发生在四肢的肿胀随着肢体抬高而缓解。
●2期（不可逆）：组织呈海绵样一致性，随着肿胀的加重，凹陷性水肿变得不明显；组织纤维化导致硬度和尺寸增加。发生在四肢的肿胀不会随着肢体抬高而缓解。
●3期（淋巴淤滞象皮病）：严重干燥、鳞片状、增厚的皮肤；受累区域肿胀和周长增加；可能会使人虚弱。发生在四肢的患者，流体渗漏和水疱常见。
脚注：
a.国立癌症研究所淋巴水肿 (PDQ®)-卫生专业版。可登录以下网站获取资料：
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/lymphedema/lymphedema-hp-pdq.
b.国际淋巴学会. 外周淋巴水肿的诊断和治疗：2013年国际淋巴学会共识文件.淋巴学 2013;46:1-11.可登陆以下网站获取资料：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23930436.
淋巴水肿的管理原则（SLYMPH-2）
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●淋巴水肿是癌症治疗后由于淋巴系统受损导致的一种潜在副作用。淋巴水肿最常诊断于治疗后18个月内；然而，它可以在癌症幸存者生命中的任何时刻发生。根据诊断时的阶段不同，淋巴水肿可以是急性的，也可以是慢性的。
●与癌症治疗同侧部位的肿胀是淋巴水肿的普遍症状。其它初始症状可能包括沉重感、疲劳感、皮肤充盈感紧绷感、或疼痛。在后期阶段可能出现的症状包括关节活动范围减少或力量减弱和皮肤增厚。a
●腋窝、锁骨上、颈部或腹股沟区淋巴结系统接受过手术或放射治疗的癌症生存者，有发生淋巴水肿的风险。前哨淋巴结活检也增加发生淋巴水肿的风险，尽管发生的风险较完全清扫或淋巴结组放疗低。
●肥胖（BMI >30 kg/m2）、局部感染、切除的淋巴结数量增加、以及初始肿瘤的范围较大，都会增加发生淋巴水肿的风险。
●对于存在治疗相关淋巴水肿危险因素或个体相关淋巴水肿危险因素的癌症生存者，应在治疗前测量双侧肢体的基线数据，并且最好由接受过培训的淋巴水肿专家来进行。
●早期发现/诊断是淋巴水肿最佳管理的关键，因为0期和1期是可逆的，而2期和3期对治疗的应答较少。因此，应告知癌症生存者：如果在治疗侧注意到细微的肿胀或任何其它症状（如充盈、紧绷、沉重、疼痛），应通知他们的医护人员。
●淋巴水肿可能导致或加剧心理困扰（参见SANXDE-1）。
●有淋巴水肿风险和那些存在淋巴水肿的癌症生存者，受累区域发生局部感染的风险较高。一旦发生这些区域的感染，可能需要住院治疗静脉使用抗生素。因此，应对患有淋巴水肿或有淋巴水肿风险的癌症生存者进行宣教：一旦发现受累区域的感染征象，应立即通知他们的医护人员。
●在监管下进行的渐进式负重训练和体力活动与淋巴水肿的恶化或发生无关。c,d,e
●观察性研究已经表明：航空旅行、静脉穿刺和血压测量（通过手臂袖带）与淋巴水肿的恶化或发生无关，可能不需要采取预防措施。f,g尽管没有高水平证据的支持， NCCN指南专家组建议：如果可能的话，应在无淋巴水肿风险的一侧手臂/肢体进行静脉穿刺和血压测量等医疗操作。h必要时，可以在有淋巴水肿风险的手臂/肢体进行操作。需要更多的研究来确定这些操作对淋巴水肿风险的影响。
脚注：
a.国立癌症研究所淋巴水肿 (PDQ®)-卫生专业版。可登录以下网站获取资料：
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/lymphedema/lymphedema-hp-pdq.
c.Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-1426.
d.Irwin M, ed. ACSM's Guide to Exercise and Cancer Survivorship. Champaign, IL: The American College of Sports Medicine; 2012.
e.国立淋巴水肿网.立场文件：锻炼（2013版）。可登陆以下网址查询：
https://www.lymphnet.org/resources/position-paper-exercise.
f.Asdourian MS,Skolny MN, Brunelle C,et al.Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements,skin puncture,extreme temperatures,and cellulitis. Lancet Oncol 2016;17:e392-405.
g.Ahn S, Port ER. Lymphedema precautions: Time to abandon old practices? J Clin Oncol 2016;34:655-658.
h.国立淋巴水肿网.立场文件：降低淋巴水肿风险实践指南（2012年）。可登陆以下网址获取资料 ：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs/position.papers/Risk.Reduction.pdf.
淋巴水肿的评估和治疗（SLYMPH-3）
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脚注：
i.可以登陆以下网站寻找经过认证的淋巴水肿治疗师：
https://www.clt-lana.org/search/therapists/
j.如果没有测量基础数据，则以未受影响的对侧肢体的数据作参考。
k.应该建议穿压缩服。最理想的是，应由经过认证的淋巴水肿治疗师进行安装和测量。
l.患有淋巴水肿的癌症生存者，如果无法找到经过认证的治疗师，可以与具有癌症相关体力活动原则知识的专业培训师一起进行阻力训练。负重应根据耐受情况缓慢递增，并应定期评估淋巴水肿。
m.见有淋巴水肿风险的癌症生存者的体力活动原则（SLYMPH-B）。
n.如果无法找到经过认证的淋巴水肿治疗师，考虑转介至适当的服务提供者进行治疗。
淋巴水肿的监测（SLYMPH-4）
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癌症生存者的淋巴水肿宣教（SLYMPH-A）
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●应对癌症生存者进行以下方面的教育：
►淋巴水肿的症状和体征以及快速向治疗团队报告的重要性。
►受影响区域的感染症状和体征（如发热、疼痛、皮肤纹状改变/触摸热）以及快速向治疗团队报告的重要性。
►自我管理：感染预防措施1、风险降低策略2、保持患侧皮肤的完整性
●还应告知幸存者：
►在监管下进行的渐进式负重训练和体力活动与淋巴水肿的恶化或发生无关。3,4,5(见 SLYMPH-B)
◊在监管下进行的渐进式负重训练，可能改善淋巴水肿的症状；但是，在这个人群中，建议谨慎进行。有淋巴水肿或有淋巴水肿风险的癌症生存者在开始涉及力量或阻力的训练之前，应与淋巴水肿专家讨论身体活动计划。（见SLYMPH-B）
►研究已经表明：航空旅行、静脉穿刺和血压测量（通过手臂袖带）与淋巴水肿的恶化或发生无关，并且可能不需要采取预防措施。6,7然而，静脉穿刺和血压测量等医疗操作应尽可能在无淋巴水肿风险的手臂/肢体上进行。8如有必要，可在有淋巴水肿风险的手臂/肢体上进行操作。
脚注：
1.安全的宠物照护和园艺技术可以降低感染风险（见SIMIN-2）。
2.有关降低淋巴水肿风险实践指导的完整列表，请参阅国立淋巴水肿网的立场声明：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs/position.papers/Risk.Reduction.pdf.
3.Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-1426.
4.Irwin M, ed. ACSM's Guide to Exercise and Cancer Survivorship. Champaign, IL: The American College of Sports Medicine; 2012.
5.国立淋巴水肿网.立场文件：锻炼（2013版）。可登陆以下网址查询：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs/position.papers/Exercise.pdf
6.Asdourian MS,Skolny MN, Brunelle C,et al.Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements,skin puncture,extreme temperatures,and cellulitis. Lancet Oncol 2016;17:e392-405.
7.Ahn S,Port ER.Lymphedema precautions: Time to abandon old practices? J Clin Oncol 2016;34:655-658.
8.国立淋巴水肿网.立场文件：降低淋巴水肿风险实践指南（2012年）。可登陆以下网址获取资料 ：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs/position.papers/Risk.Reduction.pdf.
有淋巴水肿或有淋巴水肿风险患者的体力活动原则（SLYMPH-B）
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●淋巴水肿不是体力活动的禁忌症，如果参加心血管/有氧运动或进行为未受累肢体的力量训练，则无需采取特殊预防措施。
●鼓励继续进行充分利用肢体和关节活动范围的锻炼，以保持力量和活动的范围，即使在出现淋巴水肿的情况下。
●渐进式力量训练：
►在监测下以最小增量逐渐增加阻力。
►有淋巴水肿或有淋巴水肿风险的肢体在开始体力活动项目之前，应考虑转介给淋巴水肿专家进行评估。
►进行锻炼课程期间，可能需要穿压缩服。
►如果可能，癌症生存者应该与受过训练的运动专业人士1一起锻炼，并且只有在淋巴水肿专家或其他适合的医疗服务提供者评估确定淋巴水肿稳定时才可开始涉及受累身体部位的锻炼。可能需要考虑的因素包括：
◊在过去的3个月内，不需要接受关于淋巴水肿的治疗
◊最近没有发生需要使用抗生素的肢体感染
◊肢体周长变化不超过10％
◊日常生活活动的能力没有发生变化
●癌症生存者应接受淋巴水肿发生和恶化的基线和定期评估。
●如果淋巴水肿加重，癌症生存者应停止锻炼并找淋巴水肿专科医生问诊。
脚注：
1.培训人员包括物理治疗师和职业治疗师、经过认证的运动专业人员和康复专家等。物理治疗师和运动专业人士都可以为癌症生存者提供专门的培训。（美国物理治疗协会[APTA]肿瘤学章节[http://oncologypt.org]或美国运动医学院[ACSM] [http://www.acsm.org/get-stay-certified]）
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